Анкета
Анкета
«Берег Пиратов - 2005» Смена №_______ Анкета Ф.И.О. (ребенка) ________________________________ Домашний адрес_________________________________ Возраст_________________________________________ Школа______________________________класс_______ Увлечения______________________________________ Впервые в палаточном лагере: (да, нет) ____________ Группа крови____________________________________ Вес тела________________________________________ Номер медицинского полиса ______________________ Аллергические реакции___________________________ Непереносимость мед. препаратов _________________ Травмы (какая, год) _____________________________ Были судороги, потери сознания __________________ Операции (какая, год) ___________________________ Переливания препаратов крови (кровь, плазма, иммуноглобулин и т.д.) ______ _______________________________________________ Хронические заболевания у ребенка_______________ Эпилепсия______________________________________ Сведения о прививке клещевого энцефалита________ Перенесенные инфекционные заболевания__________ Хронические заболевания________________________ Ф.И.О.(мамы) ___________________________________ Ф.И.О. (папы) ___________________________________ Тел. (раб., дом., сот.) ___________________________ У ребенка должны быть медикаменты в соответствии с имеющейся патологией. Подпись родителя __________________/___________/ Дата заполнения________________________________
|
|